Paciente J.E.B. sexo masculino 68 años de edad, hipertenso, colesterol elevado, no diabético, sin antecedentes familiares de accidentes cardiovasculares; con historia de 6 meses de presentar ángor de esfuerzo. Un Eco Stress positivo a isquemia en zona postero inferior del corazón y persistencia de angor a los 100 mts. a pesar de tratamiento medico fue la razón de su referencia para un cateterismo cardiaco. El examen físico y su electrocardiograma de 12 derivaciones eran irrelevantes.
Su tratamiento incluía Amlodipina 5 mg en combinación con Atorvastataina 20 mg al día, Aspirina 100 mg cada día, Clopidogrel 75 mg cada día, Carvedilol 6.25 mg cada día
El cateterismo cardiaco revelo una estenosis del 70% a nivel del tercio medio de la arteria descendente anterior. Circunfleja estenosis del 40 % a nivel ostial.
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La arteria coronaria derecha: sumamente calcificada, con angulación estrecha en primer codo. Presencia de placa larga que se inicia después del primer codo y se extiende hasta el Segundo codo con un estrechamiento de un 90 % a nivel del tercio medio, Flujo TIMI 3.
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La ventriculografía mostro una fracción de eyección del 60% normal.
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Después de discutir con el paciente y su médico tratante las opciones terapéuticas, se decidió efectuar revascularización miocárdica mediante colocación de stents.
Se canaliza la arteria coronaria derecha, se efectúa pre dilatación con un balón 2.5×15 a nivel de la estenosis. Debido a la resistencia de avanzar el stent hacia la lesión, se canalizo la arteria coronaria derecha de manera profunda y de ésta manera se logró posicionar un stent 2.5×30 y se impactó a 16 atmosferas. Presentado buen resultado angiografico a nivel de la lesión, pero disección focalizada en el primer codo
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Se decide tratar la disección del primer codo colocando un stent 2.5×20 e insuflándolo a 18 atmosferas. Con resultado exitoso.
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Posteriormente se coloca stent directo 2.5×20 (impactándolo a 18 atmosferas) en arteria Descendente Anterior.
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Discusión:
Los cardiólogos con cierto grado de experiencia saben que “hasta no haber resuelto un caso exitosamente, no podemos catalogarlo como fácil”.
La dificultad del operador para pasar un stent y el desarrollo subsecuente de una disección (ruptura de la íntima) no puede ser anticipada por la imagen radiográfica de la arteria coronaria derecha.
Las disecciones coronarias pueden se causadas por los catéteres guía, alambres guías y cualquier equipo que se use para tratar las estenosis coronarias.
Si una disección no es tratada puede producir cierre abrupto de la coronaria, infarto agudo de miocardio, cierre de los vasos colaterales, perforación del vaso, tamponada cardiaca y aumento de la mortalidad peri procedimiento. Las disecciones focales responden adecuadamente a la colocación de stent
La incapacidad de tratar una extensa disección mediante stents es una indicación vigente para la cirugía cardiaca de emergencia.
El cardiólogo intervencionista debe estar capacitado para efectuar el procedimiento, pero sobre todo para reconocer las complicaciones y tratarlas de manera efectiva.
