En la víspera , no hay caso facil.

diciembre 2, 2010 Publicado por
Categoría: Casos Clínicos 
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Paciente J.E.B. sexo masculino  68 años de edad, hipertenso, colesterol elevado, no diabético, sin antecedentes familiares de accidentes cardiovasculares; con historia de 6 meses  de presentar ángor de esfuerzo. Un Eco Stress positivo a isquemia en zona postero inferior del corazón y persistencia de angor a los 100 mts.  a pesar de tratamiento medico fue la razón de su  referencia  para un cateterismo cardiaco. El examen físico y su electrocardiograma de 12 derivaciones  eran irrelevantes.

Su tratamiento incluía  Amlodipina 5 mg en combinación con Atorvastataina 20 mg al día,  Aspirina 100 mg cada día,  Clopidogrel 75 mg cada día,  Carvedilol 6.25 mg cada día

El cateterismo cardiaco revelo  una estenosis del 70% a nivel del tercio medio de la arteria descendente anterior. Circunfleja estenosis del 40 % a nivel ostial.

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La arteria coronaria derecha: sumamente calcificada, con angulación estrecha en primer codo. Presencia de placa larga que se inicia  después del primer codo y se extiende hasta el  Segundo codo con  un estrechamiento de un 90 % a nivel del tercio medio, Flujo TIMI 3.

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La ventriculografía mostro una fracción de eyección del 60% normal.

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Después de discutir con el paciente y su médico tratante las opciones terapéuticas,  se decidió efectuar  revascularización miocárdica  mediante colocación de stents.

Se canaliza la arteria coronaria derecha, se efectúa pre dilatación con un balón 2.5×15 a nivel de la estenosis. Debido a la resistencia   de avanzar el stent hacia la lesión, se canalizo  la arteria coronaria derecha de manera profunda  y de ésta manera se logró posicionar un stent 2.5×30 y se impactó a 16 atmosferas. Presentado  buen resultado angiografico  a nivel de  la lesión, pero disección  focalizada en el primer codo

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Se decide tratar la disección del primer codo colocando un stent 2.5×20  e insuflándolo a 18 atmosferas. Con resultado exitoso.

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Posteriormente se coloca stent directo  2.5×20 (impactándolo a 18 atmosferas) en arteria Descendente Anterior.

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Discusión:
Los cardiólogos con cierto grado de experiencia saben que “hasta no haber resuelto un caso exitosamente, no podemos catalogarlo como fácil”.

La dificultad del operador para pasar un stent  y el desarrollo subsecuente  de una disección (ruptura de la íntima) no puede ser anticipada por la imagen radiográfica de la arteria coronaria derecha.

Las disecciones coronarias  pueden se causadas  por los catéteres guía, alambres guías y cualquier equipo que se use para tratar las estenosis coronarias.

Si una disección no es tratada puede producir cierre abrupto de la coronaria,  infarto agudo de miocardio, cierre de los vasos colaterales, perforación del vaso, tamponada cardiaca y aumento de la mortalidad  peri procedimiento. Las disecciones focales responden adecuadamente a la colocación de stent

La incapacidad de  tratar una  extensa disección  mediante stents es una indicación vigente para la cirugía  cardiaca de emergencia.

El cardiólogo intervencionista debe  estar capacitado para efectuar el procedimiento, pero sobre todo para reconocer las complicaciones y tratarlas de manera efectiva.

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